《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理暂行办法》

《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理暂行办法》

第一章 总  则

• 为保障参保人员门诊特殊慢性病基本医疗需求，进一步规范基本医疗保险门诊特殊慢性病管理工作，根据《南昌市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》（洪府厅发[2011]147号）、《南昌市市直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险制度衔接实施办法（试行）》（洪府发[2014]16号）、《南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（洪府厅[2015]37号）精神，结合我市实际，特制定本办法。
• 本办法所称门诊特殊慢性病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性疾病。
• 参加我市城镇职工基本医疗保险（含机关事业单位）或城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）所患疾病在规定的门诊特殊慢性病病种范围内，均可申请办理门诊特殊慢性病，享受规定的门诊特殊慢性病待遇。
• 门诊特殊慢性病的鉴定和治疗，应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。
• 市人力资源和社会保障局负责门诊特殊慢性病管理制度、政策的制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊慢性病管理工作；各级医疗保险经办机构负责门诊特殊慢性病的组织鉴定、经办和结算工作。

第二章 病种范围及待遇

• 基本医疗保险门诊特殊慢性病病种的范围、报销比例、单病种或多病种年度最高支付限额，根据参保人参加基本医疗保险的类别分别按《南昌市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》（洪府厅发[2011]147号）、《南昌市市直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险制度衔接实施办法（试行）》（洪府发[2014]16号）和《南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（洪府厅[2015] 37号）的规定执行。

慢性肾功能衰竭（尿毒症期）的血（腹）透用药每年度限额5000元；恶性肿瘤康复期体检费用每年度限额500元。

第三章 申办程序

• 申办原则。参保人员按属地管理、就近就便的原则进行申办。
• 申报地点和日期。参保人员在法定工作日向我市基本医疗保险定点医疗机构提出申请。

异地安置参保人员向本人参保所在地基本医疗保险经办机构提出申请。

• 申报材料。参保人员或代办人员携带本人身份证、社会保障卡，填写《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表》（附件1），并按照《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报材料、鉴定标准及享受年限》（附件2）的规定提交材料进行申办。

申报材料必须由二级及以上医疗机构出具的原件，如不能提供原件的需在复印件上加盖经治医院病案室印章并标明病案号。

• 受理。定点医疗机构对参保人申报材料进行登记备案，并对申报材料进行初审。材料齐全的，经定点医疗机构汇总后，每月10日前分别向参保人基本医疗保险参保所在地的市、县（区）医疗保险经办机构报送；材料不全的，由定点医疗机构一次性书面告知参保人员需补齐的材料；不符合申报条件的，由定点医疗机构一次性书面告知参保人员并退回申报材料。

第四章  鉴定管理

• 市、县（区）两级医疗保险经办机构分别建立门诊特殊慢性病鉴定专家库并负责管理。
• 入选鉴定专家库的专家应当具备下列条件：

（一）近五年内无违法违纪现象、无主要责任事故；

（二）具有高度责任心，能够坚持客观、公正、实事求是的科学态度，认真、诚实、廉洁地履行职责；

（三）熟悉医疗保险有关法律、法规和相关政策，具有较强的专业技术，专业从业时间十年以上，在本专业领域有一定的影响力，具有副主任医师及以上专业技术职称。

• 鉴定专家实施动态管理，实行聘任制，聘任期3年。
• 鉴定专家如有下列行为之一的可随时终止聘任，并予以公告：

（一）利用鉴定专家的特殊身份和影响力，为有利益关系的医院及参保人通过鉴定提供便利的；

（二）索取或接受相关医疗机构或其他相关人员的财物、宴请或其他好处，影响鉴定公正性的；

（三）不负责任，弄虚作假，不能客观公正履行职责的；

（四）无正当理由，在聘任期内拒绝承担工作任务的；

（五）聘任期内发生违法、违纪行为受到刑事处罚或受到党纪、行政处分的。

• 参加鉴定工作的专家人数，根据申报病种和数量确定。

鉴定工作封闭进行。召开前两天，由市、县（区）医疗保险经办机构分别从各自建立的鉴定专家库中随机抽取参加评审的专家，组成各病种评审组，对申报材料进行评审。

• 门诊特殊慢性病鉴定工作按以下程序进行：

（一）医疗保险经办机构工作人员介绍评审组成员和组长，并宣布鉴定纪律及鉴定工作安排；

（二）评审组成员对门诊特殊慢性病材料根据《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报材料、鉴定标准及享受年限》规定进行鉴定。每份申请材料需经两名评审组成员分别提出意见；

（三）各评审组组长召集评审组成员进行集体评议，并签署鉴定结论；

（四）医疗保险经办机构对参保人员申报的鉴定材料进行登记备案。鉴定通过的材料，由医疗保险经办机构留存，同时建立个人门诊特殊慢性病电子档案；鉴定未通过的材料；由医疗保险经办机构出具书面告知单，并按原申报途径退回参保人。

• 为保障鉴定工作的稳定，对参加鉴定评审工作的专家发放评审劳务费。评审劳务费标准由市人社部门商市财政部门根据经济发展水平适时确定。

第五章 就医管理

• 门诊特殊慢性病就医实行“五定”管理。

（一）定医院管理。参保人员申办门诊特殊慢性病时填写的定点医疗机构原则上为本人门诊特殊慢性病就诊的医疗机构。异地安置参保人员，在本人登记的异地安置定点医疗机构中选择一家定点医疗机构就诊。无特殊原因，年度内不能更换定点医疗机构。

参保人员如下一年度需变更定点医疗机构的，应在每年11月底前，由参保人填写《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病定点医疗机构变更表》（附件3），报拟就诊的定点医疗机构审核签署同意接收意见后，再由定点医疗机构交参保人参保所在地医疗保险经办机构办理变更。

（二）定时限管理。参保人员自专家评审组鉴定通过的次月开始享受门诊特殊慢性病待遇。各病种待遇享受年限按《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报材料、鉴定标准及享受年限》规定执行。

参保人员须在享受门诊特殊慢性病病种年限期满前的2个月内，按本办法的规定重新申报。经鉴定符合享受条件的，可继续享受门诊特殊慢性病待遇。未在规定的时间内重新申报或鉴定不符合享受条件的，不享受门诊特殊慢性病待遇。

（三）定用药管理。参保人员的门诊特殊慢性病用药按《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病用药范围（试行）》的规定执行，超出范围的统筹基金不予支付。

（四） 定诊疗管理。参保人员门诊特殊慢性病的检查和治疗按《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011试行版）》的规定执行，非申请病种所需的诊疗项目费用，统筹基金不予支付。

（五） 定额度管理。为既保证参保人员慢性病治疗的需求，又引导参保人员合理使用医疗保险统筹基金，同时避免医疗资源的浪费，参保人员每月门诊处方量不超过30日量。如因异地探亲、旅游等特殊情况，由参保人提供相关证明材料（车票、机票等）原件及复印件，经医院医保科审核后，处方用量可适当延长，当月门诊处方量不超过60日量（定点医疗机构医保科次月初将审批表原件及相关证明材料复印件签字盖章后报医疗保险经办机构），延长期不能重复开药。

第六章 费用结算

• 门诊特殊慢性病实行刷卡就医结算。门诊特殊慢性病统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算，个人自付部分由参保人个人账户或现金支付。

异地安置人员门诊特殊慢性病费用，由个人先行垫付后，再到参保所在地医疗保险经办机构零星报销。

慢性肾功能衰竭（尿毒症期）的血透参保人员，如因探亲、旅游等原因需临时性（6个月以内）外出的，由本人提供相关证明材料（车票、机票等）原件及复印件，向参保所在地医疗保险经办机构办理登记备案后，在异地发生的血透治疗费用，由参保所在地医疗保险经办机构按规定零星报销。

第七章 监督管理

• 定点医疗机构、定点零售药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的扣款。对与医疗保险经办机构签订服务协议的医疗机构、零售药店，由医疗保险经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由人力资源和社会保障行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。
• 参保人员因弄虚假取得门诊特殊慢性病资格的，医疗保险经办机构应责令退回骗取的医疗保险金，取消其门诊特殊慢性病资格，并按相关规定进行处罚。
• 医疗保险经办机构及其工作人员有违反社会保险法律、法规行为的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正。情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分。

第八章    附  则

• 医疗保险经办机构应建立门诊特殊慢性病健康档案。通过建立“门诊特殊慢性病健康档案”整理参保人既往诊疗数据，形成完善标准的数据库，便于医疗保险经办机构查询、管理病人病史、用药史、消费记录等信息，辅助医疗保险经办机构进一步增强医保基金精细化管理与服务能力。
• 《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表》、《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病定点医疗机构变更表》、由市医疗保险经办机构统一确定，由定点医疗机构免费提供。
• 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
• 本办法自2016年1月1日起执行。